Descripción del proceso de ingreso a AMI

Estimados amigos:

Les envío la descripción del proceso de ingreso de un paciente a la AMI. Espero sus comentarios para oficializarla, ya que será exigible al 100% a partir de marzo

 

1. DESCRIPCION DEL PROCESO / ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO
   1. El médico Tratante
      1. Deberá considerar el traslado a AMI en los pacientes recuperables que reúnan todas las siguientes condiciones:
         1. Inestabilidad hemodinámica
         2. Falla respiratoria
         3. Compromiso de conciencia con Glasgow <10
         4. Necesidad de apoyo farmacológico intensivo (Ej. drogas vasoactivas)
         5. Necesidad de monitoreo o cuidados de enfermería que sobrepasen la capacidad de una sala de hospitalización normal de la Clínica.
         6. Todos los pacientes post operados con complicaciones médico-quirúrgicas deberán permanecer en AMI al menos por 24 horas
      2. En acuerdo con el paciente y/o la familia informará de la necesidad de traslado al médico residente de AMI
   2. El Residente AMI
      1. Evaluará al paciente, en lo posible conjuntamente con el médico que solicita el ingreso.
      2. Determinará si procede o no el ingreso a la AMI, respecto de los recursos disponibles en otras áreas de la Clínica.
      3. Orientará al colega tratante respecto del manejo en sala si no tiene indicaciones de ingreso o no dispone de camas.
      4. Identificará los candidatos a ingresar según prioridad:
         1. Prioridad O. Sin indicación de AMI
            1. Pacientes con una patología no susceptible de recuperar
            2. Pacientes que explícitamente por escrito no acepten (ellos o sus familiares) el ingreso a la Unidad
         2. Prioridad 1: Pacientes críticos inestables
            1. Enfermos cuyo manejo requiere terapia intensiva (Asistencia Respiratoria Mecánica, monitorización y sostén hemodinámico con uso de drogas vasoactivas).
         3. Prioridad 2: Pacientes con una enfermedad crónica descompensada
            1. Cursando con una complicación aguda o severa reversible y que se benefician con los procedimientos practicados en la UCI.
         4. Prioridad 3: Pacientes de alto riesgo
            1. Pacientes que al momento de la admisión no se encuentran en situación crítica, pero que requieren los servicios de monitorización y/o cuidados de enfermería propios de una UPC
            2. Pacientes que se encuentran en riesgo de necesitar en el corto plazo tratamiento intensivo.
   3. El médico que solicite el ingreso
      1. Completará toda la documentación necesaria para concretarlo
      2. Efectuará las notificaciones de acuerdo a las normativas vigentes
      3. Adjuntará los formularios, exámenes y protocolos respectivos a la ficha de ingreso
      4. Explicitará en la ficha de ingreso los tratamientos administrados hasta el momento.
      5. Y finalmente registrará por escrito en la ficha clínica del paciente, la necesidad de trasladarlo a la AMI
   4. La(el) enfermera(o) o matrona a cargo del / la paciente
      1. Dará aviso al personal administrativo de turno acerca del traslado del paciente a la AMI, una vez concordado el ingreso entre los médicos.
      2. Se comunicará con su par de la AMI para proceder con el traslado en sí
      3. Registrará en su hoja de ingreso de enfermería todos los tratamientos, balances, aplicados antes del ingreso.
      4. Registrará las pertenencias y medicamentos del paciente, si los hay.
   5. El personal administrativo de turno
      1. Informará a la familia acerca de los costos involucrados para su patología y modalidad de ingreso.
      2. Formalizará el proceso de admisión si el paciente procede de la Urgencia
   6. La enfermera de AMI
      1. Recibirá al paciente en una unidad acorde con las prestaciones que éste deba recibir durante su período crítico.
      2. Registrará e informará al médico los signos vitales de ingreso, midiendo peso, talla y circunferencia abdominal.
      3. Verificará que estén completos los pasos administrativos del ingreso
      4. Recopilará la información de tratamientos administrados, balances, sondas, drenajes y ostomías, etc.
      5. Verificará las pertenencias del enfermo
      6. Identificará un familiar responsable a quien entregará las pertenencias que deba llevarse, firmando para ello un documento.
      7. Solicitará a éste todos los artículos que deba traerle a la Unidad.
      8. Informará al familiar responsable acerca de los flujos, normativas de circulación y horarios
      9. Tomará al paciente los exámenes de laboratorio solicitados por el médico AMI, incluyendo los análisis protocolizados y aquellos necesarios para los scores que se hubieran definido en la Unidad.
   7. El Residente de AMI
      1. Recibirá los documentos de ingreso resultados de exámenes, procedimientos, protocolos, etc; verificando que los formularios de registro y notificación vengan completos
      2. Entrevistará personal y privadamente al enfermo si su nivel de conciencia lo permite
         1. Obtener información detallada de sus patologías actuales y remotas, cirugías previas, tratamiento actual, hábitos nocivos, alergia a medicamentos.
         2. Indagar acerca de preferencias sexuales y conductas de riesgo
         3. Identificar su credo religioso y determinar si requiere asistencia espiritual y de quién.
         4. Delimitar el ámbito de acciones terapéuticas de acuerdo a las preferencias del paciente (eventual uso de RCP, Ventilación mecánica, transfusiones, etc, etc)
         5. Obtener el (los) consentimiento(s) para exámenes y procedimientos que precise el paciente de acuerdo a su diagnóstico y gravedad.
         6. Pedirle que señale un familiar responsable para la toma de dcisiones clínicas si su condición de salud no le permite decidir a él.
      3. Examinará al paciente en privado, desde la cabeza a los pies, poniendo especial atención en(los) segmentos y sistemas afectados por la patología actual.
      4. Completará la el formulario de ingreso de la ficha clínica, en todos sus ítemes:
         1. Identificación del paciente con Nombre, RUT y edad
         2. Anamnesis remota, incluyendo antecedentes mórbidos, cirugías previas, reacciones adversas a fármacos, hábitos nocivos, terapia farmacológica actual.
         3. Historia clínica actual que motivó su ingreso a la AMI, detallando los síntomas y su evolución, así como los puntos relevantes del estudio y manejo reciente de la patología que motivó su ingreso.
         4. Examen físico general, que incluya al menos peso, talla, signos vitales de ingreso, nivel de conciencia (cuantificado en escala de Glasgow o según Ramsay si el paciente viniera sedado), además hará una apreciación global del estado del enfermo.
         5. Examen físico segmentario, detallando el examen físico de ingreso desde la cabeza a las extremidades, poniendo énfasis en los signos que sean relevantes respecto de los síntomas descritos al ingreso y que puedan apoyar o rechazar las hipótesis diagnósticas que vaya a formular.
         6. Hipótesis diagnósticas, enunciándolas en orden de importancia a partir de la que motivó su actual ingreso a la AMI, sin olvidar las condiciones particulares y/o patologías crónicas relevantes para su manejo.
         7. Delineamiento de problemas y planes, enunciándolos en orden de importancia
         8. Indicaciones médicas de ingreso, que incluyan:
            1. Modalidad del reposo
            2. Contención física cuando corresponda
            3. Sondas, vías y disposición de las mismas.
            4. Oxigenoterapia o asistencia ventilatoria detallada, cuando se requiera
            5. Analgesia y/o Sedación si se precisa
            6. Régimen alimentario, explicitando vía, composición, fraccionamiento, consistencia y digestibilidad
            7. Gastroprotección:
               1. Para los pacientes gravemente enfermos, en shock, con politraumatismo, hemorragia activa o en los que se sospecha isquemia intestinal, deberá usarse siempre gastroprotección farmacológica endovenosa con bloqueador de bomba de protones, salvo interacción farmacológica desfavorable (caso del clopidogrel)
               2. En aquellos pacientes que precisen corticosteroides, antiinflamatorios no esteroidales por vía enteral o parenteral, también se usarán gastroprotección farmacológica pudiendo escogerse entre bloqueadores de bomba de protones o bloqueadores H2.
               3. Aquellos pacientes con nutrición gástrica (oral o nasogástrica) que no estén en alguna de las condiciones mencionadas podrán quedar sin medidas gastroprotectoras farmacológicas mientras su condición clínica no cambie.
            8. Tomboprofilaxis, salvo contraindicación, evaluando Score de Padua de riesgo de TEP
            9. Hidratación, vía, cantidad y velocidad de administración, cuidando de asegurar al menos la cobertura de las pérdidas teóricas, si es que el paciente no está hipervolémico o su patología de base lo contraindica. Entre coloides y cristaloides, se privillegiarán las soluciones recomendadas por los protocolos vigentes para la patología actual del paciente.
            10. Kinesioterapia, especificando tipo, frecuencia y cuidados
            11. Incluir además todas aquellas indicaciones específicas de la patología en cuestión, considerando:
                1. En primer lugar los protocolos de la Unidad si los hubiere
                2. En segundo término la Guía Clínicas ministerial vigente si corresponde
                3. De no haber información ministerial tampoco, privilegiar las recomendaciones en línea del sitio UpToDate implementado en la AMI.
                4. Se deberá tener en cuenta los efectos adversos más frecuentes conocidos para los fármacos a utilizar, cuidando que no descompense las patologías crónicas del enfermo, o interactúen negativamente con otras medidas farmacológicas.
                5. No se usarán fármacos relacionados con algún medicamento al que el paciente haya presentado alergia en el pasado.
                6. Se ajustarán las drogas a la función renal, hepática, peso, edad del paciente, edad de gestación si corresponde, de acuerdo a la información disponible.
                7. Si se trata de alguna patología infecciosa moderada adquirida en la comunidad y no se dispone de cultivos previos, se utilizarán los antibióticos empíricos recomendados por las normas o guías antes descritas, previa toma de cultivos
                8. Si se sospecha un germen nosocomial, se pancultivará al paciente y se cubrirá con los antibióticos disponibles de mayor espectro, potencia y penetración en el parénquima afectado, para desescalarse luego cuando se identifique(n) el (los) germen(es) involucrado(s).
            12. Se deberá enunciar al final de las indicaciones aquellos exámenes de laboratorio, estudios radiológicos y procedimientos inherentes a la(s) patología(s) del paciente, según norma AMI y/o Guía GES cuando corresponda
      5. Confeccionar las recetas para medicamentos controlados y para los fármacos a adquirir fuera de la Clínica, que deriven de sus indicaciones.
      6. Confeccionar las órdenes de transfusión y de radiología que se requieran, detallando los elementos solicitados en el formulario que corresponda y firmando los consentimientos asociados cuando sea preciso.
      7. Archivar en la Ficha Clínica de AMI todo antecedente clínicamente relevante para la asistencia del paciente; incluyendo cultivos, electrocardiogramas, informes radiológicos, protocolos operatorios, epicrisis, informes clínicos, biopsias, etc.
      8. Entrevistarse con familiares guardando en todo momento un trato amable y respetuoso, usando un lenguaje entendible de acuerdo al nivel cultural que posean.
         1. Informarles acerca de la patología actual del paciente, a no ser que el paciente expresamente haya solicitado privacidad hacia ellos en el diagnóstico.
         2. Darles una visión clara del pronóstico, poniéndose primeramente en el peor de los escenarios posibles
         3. Describir las medidas terapéuticas y análisis que precisará el enfermo en las próximas horas y días.
         4. Identificar a un familiar responsable legalmente para recibir la información y tomar las decisiones clínicas en caso de que el enfermo no pueda.
         5. Obtener el (los) consentimiento(s) para exámenes y procedimientos que precise el paciente de acuerdo a su diagnóstico y gravedad, en el caso de que el enfermo no pueda decidir. Si el enfermo hubiere firmado ya los consentimientos se les exhibirán a la familia explicándoles en que consisten y los riesgos aceptados.
      9. Registrar en la página web las urgencias vitales GES.
      10. Registrar además todos los datos de las patologías específicas en los formularios que correspondan según lo señale la norma interna.
      11. Interconsultar personalmente o por vía telefónica (de médico a médico) al especialista que corresponda.
      12. Transcribir los exámenes de laboratorio que traiga al ingreso, así como los que vayan llegando, a la hoja de exámenes de la ficha.
      13. Completar los datos del paciente en la Hoja de entrega de turno informatizada, imprimiendo una copia que será firmada por él y por el residente entrante.