Estimados amigos:
Les envío la descripción del proceso de ingreso de un paciente a la AMI. Espero sus comentarios para oficializarla, ya que será exigible al 100% a partir de marzo
- DESCRIPCION DEL PROCESO / ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO
- El médico Tratante
- Deberá considerar el traslado a AMI en los pacientes recuperables que reúnan todas las siguientes condiciones:
- Inestabilidad hemodinámica
- Falla respiratoria
- Compromiso de conciencia con Glasgow <10
- Necesidad de apoyo farmacológico intensivo (Ej. drogas vasoactivas)
- Necesidad de monitoreo o cuidados de enfermería que sobrepasen la capacidad de una sala de hospitalización normal de la Clínica.
- Todos los pacientes post operados con complicaciones médico-quirúrgicas deberán permanecer en AMI al menos por 24 horas
- En acuerdo con el paciente y/o la familia informará de la necesidad de traslado al médico residente de AMI
- El Residente AMI
- Evaluará al paciente, en lo posible conjuntamente con el médico que solicita el ingreso.
- Determinará si procede o no el ingreso a la AMI, respecto de los recursos disponibles en otras áreas de la Clínica.
- Orientará al colega tratante respecto del manejo en sala si no tiene indicaciones de ingreso o no dispone de camas.
- Identificará los candidatos a ingresar según prioridad:
- Prioridad O. Sin indicación de AMI
- Pacientes con una patología no susceptible de recuperar
- Pacientes que explícitamente por escrito no acepten (ellos o sus familiares) el ingreso a la Unidad
- Prioridad 1: Pacientes críticos inestables
- Enfermos cuyo manejo requiere terapia intensiva (Asistencia Respiratoria Mecánica, monitorización y sostén hemodinámico con uso de drogas vasoactivas).
- Prioridad 2: Pacientes con una enfermedad crónica descompensada
- Cursando con una complicación aguda o severa reversible y que se benefician con los procedimientos practicados en la UCI.
- Prioridad 3: Pacientes de alto riesgo
- Pacientes que al momento de la admisión no se encuentran en situación crítica, pero que requieren los servicios de monitorización y/o cuidados de enfermería propios de una UPC
- Pacientes que se encuentran en riesgo de necesitar en el corto plazo tratamiento intensivo.
- El médico que solicite el ingreso
- Completará toda la documentación necesaria para concretarlo
- Efectuará las notificaciones de acuerdo a las normativas vigentes
- Adjuntará los formularios, exámenes y protocolos respectivos a la ficha de ingreso
- Explicitará en la ficha de ingreso los tratamientos administrados hasta el momento.
- Y finalmente registrará por escrito en la ficha clínica del paciente, la necesidad de trasladarlo a la AMI
- La(el) enfermera(o) o matrona a cargo del / la paciente
- Dará aviso al personal administrativo de turno acerca del traslado del paciente a la AMI, una vez concordado el ingreso entre los médicos.
- Se comunicará con su par de la AMI para proceder con el traslado en sí
- Registrará en su hoja de ingreso de enfermería todos los tratamientos, balances, aplicados antes del ingreso.
- Registrará las pertenencias y medicamentos del paciente, si los hay.
- El personal administrativo de turno
- Informará a la familia acerca de los costos involucrados para su patología y modalidad de ingreso.
- Formalizará el proceso de admisión si el paciente procede de la Urgencia
- La enfermera de AMI
- Recibirá al paciente en una unidad acorde con las prestaciones que éste deba recibir durante su período crítico.
- Registrará e informará al médico los signos vitales de ingreso, midiendo peso, talla y circunferencia abdominal.
- Verificará que estén completos los pasos administrativos del ingreso
- Recopilará la información de tratamientos administrados, balances, sondas, drenajes y ostomías, etc.
- Verificará las pertenencias del enfermo
- Identificará un familiar responsable a quien entregará las pertenencias que deba llevarse, firmando para ello un documento.
- Solicitará a éste todos los artículos que deba traerle a la Unidad.
- Informará al familiar responsable acerca de los flujos, normativas de circulación y horarios
- Tomará al paciente los exámenes de laboratorio solicitados por el médico AMI, incluyendo los análisis protocolizados y aquellos necesarios para los scores que se hubieran definido en la Unidad.
- El Residente de AMI
- Recibirá los documentos de ingreso resultados de exámenes, procedimientos, protocolos, etc; verificando que los formularios de registro y notificación vengan completos
- Entrevistará personal y privadamente al enfermo si su nivel de conciencia lo permite
- Obtener información detallada de sus patologías actuales y remotas, cirugías previas, tratamiento actual, hábitos nocivos, alergia a medicamentos.
- Indagar acerca de preferencias sexuales y conductas de riesgo
- Identificar su credo religioso y determinar si requiere asistencia espiritual y de quién.
- Delimitar el ámbito de acciones terapéuticas de acuerdo a las preferencias del paciente (eventual uso de RCP, Ventilación mecánica, transfusiones, etc, etc)
- Obtener el (los) consentimiento(s) para exámenes y procedimientos que precise el paciente de acuerdo a su diagnóstico y gravedad.
- Pedirle que señale un familiar responsable para la toma de dcisiones clínicas si su condición de salud no le permite decidir a él.
- Examinará al paciente en privado, desde la cabeza a los pies, poniendo especial atención en(los) segmentos y sistemas afectados por la patología actual.
- Completará la el formulario de ingreso de la ficha clínica, en todos sus ítemes:
- Identificación del paciente con Nombre, RUT y edad
- Anamnesis remota, incluyendo antecedentes mórbidos, cirugías previas, reacciones adversas a fármacos, hábitos nocivos, terapia farmacológica actual.
- Historia clínica actual que motivó su ingreso a la AMI, detallando los síntomas y su evolución, así como los puntos relevantes del estudio y manejo reciente de la patología que motivó su ingreso.
- Examen físico general, que incluya al menos peso, talla, signos vitales de ingreso, nivel de conciencia (cuantificado en escala de Glasgow o según Ramsay si el paciente viniera sedado), además hará una apreciación global del estado del enfermo.
- Examen físico segmentario, detallando el examen físico de ingreso desde la cabeza a las extremidades, poniendo énfasis en los signos que sean relevantes respecto de los síntomas descritos al ingreso y que puedan apoyar o rechazar las hipótesis diagnósticas que vaya a formular.
- Hipótesis diagnósticas, enunciándolas en orden de importancia a partir de la que motivó su actual ingreso a la AMI, sin olvidar las condiciones particulares y/o patologías crónicas relevantes para su manejo.
- Delineamiento de problemas y planes, enunciándolos en orden de importancia
- Indicaciones médicas de ingreso, que incluyan:
- Modalidad del reposo
- Contención física cuando corresponda
- Sondas, vías y disposición de las mismas.
- Oxigenoterapia o asistencia ventilatoria detallada, cuando se requiera
- Analgesia y/o Sedación si se precisa
- Régimen alimentario, explicitando vía, composición, fraccionamiento, consistencia y digestibilidad
- Gastroprotección:
- Para los pacientes gravemente enfermos, en shock, con politraumatismo, hemorragia activa o en los que se sospecha isquemia intestinal, deberá usarse siempre gastroprotección farmacológica endovenosa con bloqueador de bomba de protones, salvo interacción farmacológica desfavorable (caso del clopidogrel)
- En aquellos pacientes que precisen corticosteroides, antiinflamatorios no esteroidales por vía enteral o parenteral, también se usarán gastroprotección farmacológica pudiendo escogerse entre bloqueadores de bomba de protones o bloqueadores H2.
- Aquellos pacientes con nutrición gástrica (oral o nasogástrica) que no estén en alguna de las condiciones mencionadas podrán quedar sin medidas gastroprotectoras farmacológicas mientras su condición clínica no cambie.
- Tomboprofilaxis, salvo contraindicación, evaluando Score de Padua de riesgo de TEP
- Hidratación, vía, cantidad y velocidad de administración, cuidando de asegurar al menos la cobertura de las pérdidas teóricas, si es que el paciente no está hipervolémico o su patología de base lo contraindica. Entre coloides y cristaloides, se privillegiarán las soluciones recomendadas por los protocolos vigentes para la patología actual del paciente.
- Kinesioterapia, especificando tipo, frecuencia y cuidados
- Incluir además todas aquellas indicaciones específicas de la patología en cuestión, considerando:
- En primer lugar los protocolos de la Unidad si los hubiere
- En segundo término la Guía Clínicas ministerial vigente si corresponde
- De no haber información ministerial tampoco, privilegiar las recomendaciones en línea del sitio UpToDate implementado en la AMI.
- Se deberá tener en cuenta los efectos adversos más frecuentes conocidos para los fármacos a utilizar, cuidando que no descompense las patologías crónicas del enfermo, o interactúen negativamente con otras medidas farmacológicas.
- No se usarán fármacos relacionados con algún medicamento al que el paciente haya presentado alergia en el pasado.
- Se ajustarán las drogas a la función renal, hepática, peso, edad del paciente, edad de gestación si corresponde, de acuerdo a la información disponible.
- Si se trata de alguna patología infecciosa moderada adquirida en la comunidad y no se dispone de cultivos previos, se utilizarán los antibióticos empíricos recomendados por las normas o guías antes descritas, previa toma de cultivos
- Si se sospecha un germen nosocomial, se pancultivará al paciente y se cubrirá con los antibióticos disponibles de mayor espectro, potencia y penetración en el parénquima afectado, para desescalarse luego cuando se identifique(n) el (los) germen(es) involucrado(s).
- Se deberá enunciar al final de las indicaciones aquellos exámenes de laboratorio, estudios radiológicos y procedimientos inherentes a la(s) patología(s) del paciente, según norma AMI y/o Guía GES cuando corresponda
- Confeccionar las recetas para medicamentos controlados y para los fármacos a adquirir fuera de la Clínica, que deriven de sus indicaciones.
- Confeccionar las órdenes de transfusión y de radiología que se requieran, detallando los elementos solicitados en el formulario que corresponda y firmando los consentimientos asociados cuando sea preciso.
- Archivar en la Ficha Clínica de AMI todo antecedente clínicamente relevante para la asistencia del paciente; incluyendo cultivos, electrocardiogramas, informes radiológicos, protocolos operatorios, epicrisis, informes clínicos, biopsias, etc.
- Entrevistarse con familiares guardando en todo momento un trato amable y respetuoso, usando un lenguaje entendible de acuerdo al nivel cultural que posean.
- Informarles acerca de la patología actual del paciente, a no ser que el paciente expresamente haya solicitado privacidad hacia ellos en el diagnóstico.
- Darles una visión clara del pronóstico, poniéndose primeramente en el peor de los escenarios posibles
- Describir las medidas terapéuticas y análisis que precisará el enfermo en las próximas horas y días.
- Identificar a un familiar responsable legalmente para recibir la información y tomar las decisiones clínicas en caso de que el enfermo no pueda.
- Obtener el (los) consentimiento(s) para exámenes y procedimientos que precise el paciente de acuerdo a su diagnóstico y gravedad, en el caso de que el enfermo no pueda decidir. Si el enfermo hubiere firmado ya los consentimientos se les exhibirán a la familia explicándoles en que consisten y los riesgos aceptados.
- Registrar en la página web las urgencias vitales GES.
- Registrar además todos los datos de las patologías específicas en los formularios que correspondan según lo señale la norma interna.
- Interconsultar personalmente o por vía telefónica (de médico a médico) al especialista que corresponda.
- Transcribir los exámenes de laboratorio que traiga al ingreso, así como los que vayan llegando, a la hoja de exámenes de la ficha.
- Completar los datos del paciente en la Hoja de entrega de turno informatizada, imprimiendo una copia que será firmada por él y por el residente entrante.
